KONSEP DASAR
PATENT DUCTUS ARTERIOSUS


A. PENGERTIAN
Duktus Arteriosus adalah saluran yang berasal dari arkus aorta ke VI pada janin yang menghubungkan arteri pulmonalis dengan aorta desendens. Pada bayi normal duktus tersebut menutup secara fungsional 10-15 jam setelah lahir dan secara anatomis menjadi ligamentum arteriosus pada usia 2-3 minggu. Bila tidak menutup disebut Duktus Arteriosus Persistent.
(Buku ajar kardiologi FKUI, 2001)
Patent Duktus Arteriosus adalah kegagalan menutupnya ductus arteriosus (arteri yang menghubungkan aorta dan arteri pulmonal) pada minggu pertama kehidupan, yangmenyebabkan mengalirnya darah dari aorta yang bertekanan tinggi ke arteri pulmonal yang bertekanan rendah.
(Surati, Rita Yuliani, 2001)
Patent Duktus Arteriosus (PDA) adalah tetap terbukanya duktus arteriosus setelah lahir, yang menyebabkan dialirkannya darah secara langsung dari aorta (tekanan lebih tinggi) ke dalam arteri pulmoner (tekanan lebih rendah). (Betz & Sowden, 2002)
Duktus Arteriosus Persisten (DAP) adalah duktus arteriosus yang tetap terbuka setelah bayi lahir. Kelainan ini merupakan 7 % dari seluruh penyakit jantung bawaan. Duktus Arteriosus Persisten sering dijumpai pada bayi prematur. Insiden bertambah dengan berkurangnya masa gestasi. (Mansjoer, Arif, dkk, 2000)
Duktus Arteriosus Terbuka (DAT) atau lebih dikenal sebagai Patent Duktus Arteriosus merupakan sejenis penyakit jantung bawaan/kongenital yang sering terjadi dikalangan bayi yang dilahirkan dimana terjadi kegagalan duktus arteriosus untuk menutup selepas kelahiran. Biasanya terjadi pada bayi yang tidak cukup bulan, bayi yang mempunyai sindrom gawat pernapasan dan kelemahan otot duktus arteriosus.
B. ETIOLOGI
Penyebab terjadinya penyakit jantung bawaanbelum diketahui pasti,tetapi ada beberapa faktor yang diduga mempunyai pengaruh pada peningkatan angka kejadian penyakit jantung bawaan.
1. Faktor Prenatal
a. Ibu menderita penyakit infeksi: Rubella semasa trimester.
b. Ibu alkoholisme dan merokok
c. Umur ibu lebih dari 40 tahun
d. Ibu menderita penyakit diabetes melitu (DM) yang memerlukan insulin
e. Ibu meminum obat-obatan penenang atau jamu
f. Prematur
2. Faktor Genetik
a. Anak yang lahir sebelumnya menderita penyakit jantung bawaan.
b. Ayah/ibu menderita penyakit jantung bawaan
c. Kelainan kromosom seperti Sindrom Down
d. Lahir dengan kelainan bawaanyang lain
(Buku Ajar Keperawatan Kardiovaskuler. Pusat Kesehatan Jantung dan Pembuluh Darah Nasional Harapan Kita. 2001 : 109)

C. PATOFISIOLOGI
Patent Ductus Arteriosus (PDA) adalah tetap terbukanya duktus arteriosus setelah lahir, yang menyebabkan dialirkannya darah secaralangsung dari aorta (tekanan lebih tinggi) ke dalam arteri pulmoner (tekanan lebih rendah). Aliran kiri ke kanan ini menyebabkan resirkulasi darah beroksigen tinggi yang jumlahnya semakin banyak dan mengalir ke dalam paru, serta menambah beban jantung sebelah kiri. Usaha tambahan dari ventrikel kiri untuk memenuhi peningkatan kebutuhan ini menyebabkan pelebaran dan hipertensi atrium kiri yang progresif.
Dampak semuanya ini adalah meningkatnya tekanan vena dan kapiler pulmoner, menyebabkan terjadinya edema paru. Edema paru ini menimbulkan penurunan difusi oksigen dan hipoksia dan terjadi konstriksi arteriol paru yang progresif. Akan terjadi hipertensi pulmoner dan gagal jantung kanan jika keadaan ini tidak dikoreksi melalui terapi medis atau bedah.
Penutupan PDA terutama tergantung pada respons kontriktor dari duktus terhadap tekanan oksigen dalam darah. Faktor lain yang mempengaruhi penutupan duktus adalah kerja prostaglandin, tahapan pulmoner dan sistemik, besarnya duktus dan keadaan si bayi (prematur atau cukup bulan). PDA lebih sering terdapat pada bayi prematur dan kurangdapat ditoleransi karena mekanisme kompensasi jantungnya tidak berkembang baik dan pirau kiri ke kanan itu cenderung lebih besar.
(Bets & Sowden, 2002)

D. MANIFESTASI KLINIS
Manifestasi klinis PDA pada bayi prematur sering disamakan oleh masalah-masalah lain yang berhubungan dengan prematur (misalnya sindrom gawat napas. Tanda-tanda kelebihan beban ventrikel tidak terlihat selama 4-6 jam sesudah lahir. Bayi dengan PDA kecil mungkin asimtomatik, bayi dengan PDA lebih besar dapat menunjukkan tanda gagal jantung kongestif (CHF).
1. Kadang-kadang terdapat tanda-tanda gagal jantung
2. Machinery murmur persisten (sistolik, kemudian menetap, paling nyata terdengar di tepi sternum kiri atas)
3. tekanan nadi besar/nadi menonjol dan meloncat-loncat, tekanan nadi yang lebar (lebih dari 25 mmHg)
4. Takhinardi (denyut apek lebih dari 170), ujung jari hiperemik
5. Resiko endokarditis dan obtruksi pembuluh darah pulmonal
6. Infeksi saluran napas berulang, mudah lelah
7. Apnea
8. Tachypnea
9. Nasal faring
10. Retraksi dada
11. Hipoksemia
12. Peningkatan kebutuhan ventilator (sehubungan dengan masalah paru)
(Suriadi, Rita Yuliani, 2001; Betz & Sowden, 2002)

E. KOMPLIKASI
1. Endokarditis
2. Obtruksi pembuluh darah pulmonal
3. Kardiomegali
4. CHF terjadi akibat masalah tekanan darah tinggi pulmonal yang kronik
5. Hepatomegali (jarang terjadi pada bayi prematur)
6. Enterokolitis nekrosis
7. Gangguan paru yang terjadi bersamaan (misanya sindrom gawat napas atau displasia bronkopulmoner)
8. Perdarahan gastrointestinal, penurunan jumlah trombosit
9. Hiperkalemia (penurunan keluaran urine)
10. Aritmia
11. Gagal tumbuh
(Betz & Sowden. 2002 : 376-377)

F. DIAGNOSIS
Tergantung dari besarnya diameter duktus dan tingkat resitensi pulmonal, gejala-gejala klinis duktus arteriosus persisten akan memberikan variasi yang lebar, mulai dari tanpa keluhan sama sekali sampai timbulnya gagal jantung yang berat dan bahkan tanda-tanda sianosis karena pirau berbalik dari kanan ke kiri. Sebagian besar anak dengan duktus arteriosus persisten tidak memberikan keluhan, karena duktus biasanya kecil dan mengalami konstriksi.
(Baraar, Faisal, 1995)

G. PENATALAKSANAAN
1. Medis
a. Penatalaksanaan konservatif: Restriksi cairan dan pemberian obat-obatan: Furosemid (lasix) diberikan bersama restriksi cairan untuk meningkatkan diuresis dan mengurangi efek kelebihan beban kardiovaskuler. Pemberian indomethacin (inhibitor prostaglandin) untuk mempermudah penutupan duktus, pemberian antibiotik profilaktik untuk mencegah endokarditis bakterial.
b. Pembedahan: pemotongan atau pengikatan duktus.
c. Non pembedahan: penutupan dengan alat penutup dilakukan pada waktu kateterisasi jantung.
(Betz & Sowden. 2002 : 377-378)
2. Keperawatan
Pasien PDA baru dirawat di rumahsakitbila sedang mendapat infeksi saluran naps, karena biasanya sangat dipsnea dan sianosis sehingga pasien terlihat payah. Masalah pasien yang perlu diperhatikan ialah bahaya terjadinya gagal jantung, resiko terjadinya infeksi saluran napas, kebutuhan nutrisi, gangguan rasa aman dan nyaman, kurangnya pengetahuan orang tua mengenai penyakit.
a. Bahaya terjadinya gagal jantung
Dengan adanya pirau kiri dari kiri ke kanan darah yang mengalir ke bilik kanan menjadi lebih banyak. Ini berarti beban arteri pulmonalis dan otot bilik kanan yang ototnya tidak setebal bilik kiri akan menjadi lebih berat danakibatnya akan terjadi gagal jantung. Bayi memerlukan perawatan yang baik dan pengawasan medis yang teratur agar bila terjadi sesuatu lekas dapatdiambil tindakan, karena itu bayi harus secara teratur kontrol di bagian kardiologi atay dokter yang menanganinya.
b. Resiko Infeksi Saluran Pernapasan
Pasien dengan pirau kiri ke kanan mudah mendapat infeksi saluran napas karena darah di dalam paru-paru lebih banyak sehingga pertukaranoksigen tidak adekuat. Dalam perawatan perlu diperhatikan hal-hal sebagai berikut:
1) Ruangan harus cukup ventilasi, tetapi boleh terlalu dingin
2) Baringkan dengan kepala lebih tinggi (semi fowler)
3) Jika banyak lendir baringkan dengan letak kepala ekstensi dengan memberi ganjal di bawah bahunya (untuk memudahkan lendir keluar).
4) Sering isap lendirnya, bila terlihat banyak lendir di dalam mulut, bila akan memberi minum, atau bila akan mengubah sikap berbaringnya.
5) Ubah sikap berbaringnya setiap 2 jam. Lap dengan air hangat bagian yang tertekan dan diberi bedak.
6) Bila dipnea sekali diberikan oksigen 2-4 L per menit. Lebih baik periksa astrup dahulu untuk menentukan kebutuhan oksigen yang sebenarnya sesuai dengan kebutuhan.
7) Observasi tanda vital
c. Kebutuhan nutiri
Karena bayi susah makan/minum susu maka masukan nutrisi tidak mencukupi kebutuhannya untuk pertumbuhan. Kecukupan makanan sangat diperlukan untuk mempertahankan kesehatan bayi sebelum dioperasi. Makanan yang terbaik adalah ASI, jika tidak ada ASI diganti dengan susu formula yang cocok. Berikan makanan tambahan yang sesuai dengan umurnya misalnya buah, biskuit, bubur susu atau tim saring.
Bayi yang sangat dipsnea susah mengisap dot atau menetek, maka perlu dipasang infus untuk memenuhi kalori dan dapat juga untuk memasukkan obat secara intravena atau untuk koreksi asidosis. Infus biasanya diberikan cairan 3:1, yaitu glukosa 5% dikombinasi dengan NaCL 0,9 %. Perhatikan tetesan tidak boleh terlalu cepat karena memnambah bebankerja jantung.
d. Gangguan rasa aman dan nyaman
1) Baringkan semifowler untuk menghindari isi rongga perut mendesak paru.
2) Berikan oksigen sesuai dengan keadaan sianosisnya (rumus 1-2 L/menit)
3) Ubah posisi tidur setiap 2-3 jam, lap tubuhnya supaya kering, kemudian dibedaki, hati-hati debu bedak terhirup yang menyebabkan pasien batuk.
4) Selimuti pasien agar tidak kedinginan tetapi tidak boleh mengganggu pernapasan
5) Hati-hati jika menghisap lendir, jangan memacu mundurnya kateter.
6) Jika bekas infis terjadi hematoma, oleskan jel thrombophob atau kompres dengan alkohol.
7) Jika orang tua tidak menunggui harus lebih diperhatikan, ajak berbicara walaupun pasien seorang bayi.
e. Kurang pengetahuan orang tua mengenai penyakit
Orang tua pasien perlu dibertahu bahwa pengobatan anaknya hanya dengan jalan operasi. Selama operasi belum dilakukan anak akan selalu menderita infeksi saluran pernapasan berulang, sedangkan untuk operasi diperlukan kesehatan tubuh yang baik karenanya anak perlu perawatan yang cermat.
1) Anak harus mendapatkan makanan yangcukup bergizi. Susu boleh diberikan lebih banyak karena biasanya nafsu makannya kurang.
2) Hindarkan kontak dengan orang/anak yang sedang sakit misalnya batuk, pilek.
3) Hindarkan bayi/anak kontak dengan banyak orang untuk mencegah infeksi (bila tidak perlu sekali tidak usah dibawa ke luar rumah)
4) Agar secara teratur dibawa kontrol di bagian kardiologi. Bila mendapat obat harus diberikan dengan benar.
5) Usahakan agar lingkungan ruah bersih. Rumah cukup ventilasi dan sinar matahari, tetapi kamar tidur jangan dingin. Bila menggunakan AC, pasien harus diselimuti tetapi tidak membebani pernapasannya. Jangan mandi terlalu pagi atau terlalu sore dan harus menggunakan air hangat.
(Ngastiyah. 2005 : 95-98)

ASUHAN KEPERAWATAN PADA ANAK
DENGAN PATENT DUKTUS ARTERIOSUS

A. PENGKAJIAN
a. Lakukan pengkajian fisik dengan penekanan khusus pada warna, nadi (apikal dan perifer), pernapasan, tekanan darah, serta pemeriksaan dan auskultasi dada.
b. Dapatkan riwayat kesehatan termasuk bukti penambahan berat badan yang buruk, makan buruk, intoleransi aktivitas, postur tubuh tidak umum, atau infeksi saluran pernapasan yang sering.
c. Observasi anak terhadap manifestasi penyakit jantung kongenital.
Bayi
1) Sianosis-umum, khususnya membran mukosa, bibir dan lidah, konjungtiva, area vaskularisasi tinggi.
2) Dipsnea, khususnya setelah kerja fisik seperti makan, menangis, mengejan.
3) Keletihan
4) Pertumbuhan dan perkembangan buruk (gagal tumbuh)
5) Sering mengalami infeksi saluran pernapasan
6) Kesulitan makan
7) Hipotonia
8) Keringat berlebihan
9) Serangan sinkop seperti hipernea paroksismal, serangan anoreksia
Anak yang lebih besar
1) Kerusakan pertumbuhan
2) Pembangunan tubuh lemah, sulit
3) Keletihan
4) Dipsnea pada aktivitas
5) Ortopnea
6) Jari tabuh
7) Berjongkok untuk menghilangkan dipnea
8) Sakit kepala
9) Epistaksis
10) Keletihan kaki
Pengkajian Psikososial, meliputi:
1) Usia anak
2) Tugas perkembangan anak
3) Koping yang digunakan
4) Kebiasaan anak
5) Respon keluarga terhadap penyakit anak
6) Koping keluarga
7) Penyesuaian keluarga terhadap stress
(Donna L, Wong. 2003 : 525)

B. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
1. Foto thorak: Atrium ventrikel kiri membesar secara signifikan (kardiomegali), gambaran vaskuler paru meningkat.
2. Ekokardiografi: Rasio atrium kiri terhadap pangkal aorta lebih dari 1,3:1 pada bayi cukup bulan atau lebih dari 1,0 pada bayi praterm (disebabkan oleh peningkatan volume atrium kiri) sebagai akibat dari pirau kiri ke kanan)
3. Pemeriksaan dengan Doppler berwarna: digunakan untuk mengevaluasi aliran darah dan arahnya.
4. Elektrokardiografi (EKG): Bervariasi sesuai tingkat keparahan, pada PDA kecil tidak ada abnormalitas, hipertrofi ventrikel kiri pada PDA yang lebih besar.
5. Kateterisasi jantung: Hanya dilakukan untuk mengevaluasi lebih jauh hasil ECHO atau doppler yang meragukan atau bila ada kecurigaan efek tambahan lainnya.
(Betz & Sowden. 2002 : 377)


C. PATHWAY KEPERAWATAN
Duktus arteriosus terbuka
(Malformasi jantung)
Cardiac Output Menurun




Suplai Darah ke lambung Oedem Paru Aktivitas meningkat

Gangguan fungsi Tekanan Paru Meningkat Kerja Jantung
mukosa lambung meningkat

Mukosa lambung Proses difusi O­­2 + CO2 CO sampai turun
terganggu

Gangguan Pertukaran GasAsam lambung meningkat Kelemahan Fisik
Intoleransi Aktivitas
Merangsang medulla
Resiko Infeksi
Intake nutrisi kurang Daya tahan tubuh turun
Gangguan
Pertumbuhan & Perkembangan
Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh



(Price dan Wilson. 1995 : 585)

D. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Penurunan curah jantung b.d. malformasi jantung
2. Gangguan pertukaran gas b.d. hipoventilasi
3. Intoleransi aktivitas b.d. kelemahan fisik
4. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d. intake yang kurang
5. Gangguan pertumbuhan dan perkembangan b.d. tidak adekuatnya masukan nutrisi
6. Resiko infeksi b.d. malnutrisi.
(Nanda. 2005-2006)

E. INTERVENSI
1. DX I
Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan curah jantung normal.
NOC: Pompa jantung efektif
Kriteria Hasil:
a. Nadi dalam batas normal
b. Ukuran jantung normal
c. Tidak ada suara jantung yang abnormal
d. Tidak terjadi disritmia
Ket Skala:
1 = Tidak pernah menunjukkan
2. = Jarang menunjukka
3 = Kadang menunjukkan
4 = Sering menunjukkan
5 = Selalu menunjukkan
NIC: Cardiac Care
1) Evaluasi adanya nyeri dada (intensitas, lokasi, dan durasi)
2) Catat adanya disritmia jantung
3) Monitor adanya perubahan tekanan darah
4) Monitor status pernapasan yang menandakan gagal jantung
5) Monitor toleransi aktivitas pasien




2. DX II
Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan pertukaran gas kembali normal.
NOC: Status pernapasan: pertukaran gas
Kriteria Hasil:
a. Menunjukkan perbaikan ventilasi dan oksigenasi jaringan
b. Tidak ada gejala distensi pernapasan
c. GDA dalam rentang normal
Ket Skala:
1 = Tidak pernah menunjukkan
2. = Jarang menunjukka
3 = Kadang menunjukkan
4 = Sering menunjukkan
5 = Selalu menunjukkan
NIC: Terapi Oksigen
1) Observasi warna kulit dan kelembapan mukosa yang merupakan tanda sianosis.
2) Kaji status pernapasan
3) Awasi suhu tubuh
4) Pertahankan istirahat tidur
5) Monitor GDA
6) Kolaborasi perberian oksigen

3. DX III
Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan pola aktivitas normal.
NOC: Penghematan Energi
Kriteria Hasil:
a. Melaporkan peningkatan toleransi terhadap aktivitas
b. Tanda-tanda vital dalam rentang normal
Ket Skala:
1 = Tidak pernah menunjukkan
2. = Jarang menunjukka
3 = Kadang menunjukkan
4 = Sering menunjukkan
5 = Selalu menunjukkan
NIC: Pengelolaan Energi
1) Evaluasi respon pasien terhadap aktivitas
2) Berikan lingkungan yang tenang dan batasi pengnjung
3) Bantu pasien memilih posisi nyaman untuk istirahat
4) Bantu aktivitas perawatan diri yang diperlukan
5) Jelaskan pentingnya istirahat dan perlunya antara istirahat dan aktivitas.

4. DX IV
Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan status nutrisi terenuhi.
NOC: Status Nutrisi
Kriteria Hasil:
a. Mempertahankan status nutrisi
b. Mempertahankan berat badan
c. Melaporkan keadekuatan tingkat nergi
Ket Skala:
1 = Tidak adekuat
2 = Ringan
3 = Sedang
4 = Kuat
5 = Adekuat total
NIC: Manajemen Nutrisi
1) Kaji Status nutrisi pasien
2) Timbang berat badan interval yang tepat
3) Pantau asupan nutrisi parenteral yang adekuat
4) Berikan informasi yang tepat tentang kebutuhan nutrisi dan bagaimana memenuhinya.
5) Kolaborasi dengan tim gizi dalam pemberian diit yang sesuai.

5. DX V
Tujuan: Setelah dilakukan tindalan keperawatan diharapkan peningkatan ukuran tubuh dan berat badan normal dan perkembangan normal.
NOC: Pertumbuhan
Kriteria Hasil:
a. Anak mencapai tahapan pertumbuhan normal yang diharapkan sesuai dengan beratbadan dan usia.
b. Anak mencapai tahapan yang penting mengenai perubahan fisik, kognitif dan kemajuan psikososial dengan pencapaian sesuai usia tanpa keterlambatan dari rentang yang diharapkan.
c. Pasien akan mencapai tingkat kesejahteraan yang tertinggi kemandirian pertumbuhan.
Ket Skala:
1 = Ekstreem
2 = Berat
3 = Sedang
4 = Ringan
5 = Tidak ada penyimpangan
NIC:
a. Pemantauan Nutrisi
1) Kaji keadekuatan masukan nutrisi
2) Kembangkan rencana untuk pengelolaan makanan
3) Timbang berat badan dalam interval yang sesuai
b. Peningkatan Perkembangan
1) Bantu Pasien dalam mencapai pertumbuhan dan perkembangan
2) Beri makan dan benda-benda yang sesuai dengan usia
3) Berikan aktivitas untuk meningkatkan interaksi diantara anak-anak.


6. DX VI
Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan tidak terjadi infeksi
NOC: Pengendalia Resiko
Kriteria Hasil:
a. Mengindikasikan status gastrointestinal, pernapasan, genitaurinaria, dan imun dalam batas normal
b. Terbebas dari tanda dan gejala infeksi
c. Mendapatkan imunisasi yang tepat
Ket Skala:
1 = Tidak pernah menunjukkan
2. = Jarang menunjukka
3 = Kadang menunjukkan
4 = Sering menunjukkan
5 = Selalu menunjukkan
NIC: Pengendalian Infeksi
1) Pantau tanda/gejala infeksi (suhu, kulit, suhu tubuh, lesi, kulit, keletihan, malaise)
2) Kaji faktor yang meningkatkan serangan infeksi (usia, tinggkat imun rendah, malnutrisi)
3) Instruksikan pada keluarga pasien untuk menjaga hygiene anaknya untuk melindungi tubuh terhadap infeksi.
4) Pantau hasil laboratorium (protein serum danalbumin)
5) Kolaborasi: pemberian antibiotik

F. EVALUASI
DX
Kriteria Hasil
Ket Skala
I
a. Nadi dalam batas normal
b. Ukuran jantung normal
c. Tidak ada suara jantung yang abnormal
d. Tidak terjadi disritmia
4
4
4
4
II
a. Menunjukkan perbaikan ventilasi dan oksigenasi jaringan
b. Tidak ada gejala distensi pernapasan
c. GDA dalam rentang normal
4

4
4
III
a. Melaporkan peningkatan toleransi terhadap aktivitas
b. Tanda-tanda vital dalam rentang normal
4
4
IV
a. Mempertahankan status nutrisi
b. Mempertahankan berat badan
c. Melaporkan keadekuatan tingkat nergi
4
4
4
V
a. Anak mencapai tahapan pertumbuhan normal yang diharapkan sesuai dengan beratbadan dan usia.
b. Anak mencapai tahapan yang penting mengenai perubahan fisik, kognitif dan kemajuan psikososial dengan pencapaian sesuai usia tanpa keterlambatan dari rentang yang diharapkan.
c. Pasien akan mencapai tingkat kesejahteraan yang tertinggi kemandirian pertumbuhan.
4

4



4
VI
a. Mengindikasikan status gastrointestinal, pernapasan, genitaurinaria, dan imun dalam batas normal
b. Terbebas dari tanda dan gejala infeksi
c. Mendapatkan imunisasi yang tepat
4

4
4






DAFTAR PUSTAKA


Baraas, Faisal. 1995. Penyakit Jantung Pada Anak. Jakarta: Balai Penerbit FKUI.
Bets & Sowden. 2002. KeperawatanPediatri, ed 3. Jakarta: EGC.
Jhonson, Marion, dkk. 2000. NOC. Jakarta: Morsby.
McCloskey, Cjoane, dkk. 1995.NIC. Jakarta: Morsby.
NANDA.2006. Panduan Diagnosa Keperawatan Nanda 2005-2006: Definisi dan Klasifikasi. Jakarta: EGC.
Ngastiyah. 2005. Perawatan Anak Sakit, ed 2. Jakarta: EGC
Wahab, A Samik. 2003. Penyakit Jantung Anak, ed 3. Jakarta: EGC.
Wong, Donna L. 2004. Pedoman Klinik Keperawatan Pediatrik, ed 4. Jakarta: EGC.
www.google.co.id.